PROF. DR ALEKSANDRA KEZIĆ O SEPSI KAO UZROČNIKU AKUTNOG OŠTEĆENJA BUBREGA: Evo koji pacijenti su u najvećem riziku i kako se leče

Sepsa vitalno ugrožava zdravstveno stanje. Manifestuje se organskom disfunkcijom zbog disregulacije imunskog odgovora organizma na infekciju. Veliki je zdravstveni problem i najčešće pogađa bolesnike s dužim bolničkim lečenjem.

Razvoj sepse moguć je i kod kuće

I u kućnim uslovima moguć je razvoj sepse i oštećenja bubrega. Pogotovo kod osoba s povećanim rizikom za nastanak sepse koji nisu lečeni adekvatnom antibiotskom terapijom i/ili su se kasno javili lekaru.

- Dodatna olakšavajuća stanja za nastanak akutnog oštećenja bubrega u sepsi je i nedovoljna hidracija pacijenata odnosno nedovoljno uzimanje tečnosti kao i dijagnostičke procedure s intravenskom ili intraarterijskom primenom jodnog radiokontrastnog sredstva sa nefrotoksičnim dejstvom.

30 % bolesnika na intenzivnom lečenju dobije oštećenje bubrega

Prema rečima naše sagovornice, akutno oštećenje bubrega, ranije definisano kao akutna insuficijencija bubrega, predstavlja stanje naglog smanjenja funkcije bubrega za nekoliko sati ili dana. Najčešće se manifestuje smanjenjem mokrenja, ali to nije uvek slučaj. Češće se javlja kod hospitalizovanih bolesnika, nego kod bolesnika van bolnice.

- Više od 30 odsto bolesnika u jedinicama intenzivnog lečenja dobije akutno oštećenje bubrega. Laboratorijski se registruju nagli porast azotnih jedinjenja u krvi (urea i kreatinin) i elektrolitni disbalans kao što je hiperkalijemija koja može uzrokovati fatalni poremećaj srčanog ritma. Uočava se i manji stepen anemije. Zbog smanjenja intenziteta svih funkcija bubrega među kojima je i regulacija acidobaznog statusa, smanjuje se i ekskrecija raznih kiselina koje su produkti metabolizma i javlja se acidoza. S obzirom na to da se najčešće javlja i smanjeno mokrenje koje posledično dovodi do zadržavanja viška tečnosti u organizmu, pa može nastati edem pluća koji vitalno ugrožava život.

Malaksalost, smanjen apetit, mučnina

Simptomi akutnog oštećenja bubrega mogu da pokažu vrlo nespecifičnu kliničku sliku. Pacijenti se žale na naglo nastalu malaksalost, smanjen apetit i povremeno na mučnine.

- Najčešće primećuju da manje mokre nekoliko dana. Mogu se javiti i otoci nogu. S obzirom na to da akutno oštećenje bubrega nastaje kao posledica mnogih drugih oboljenja, postoje i simptomi stanja i bolesti koji su uzrokovali akutno oštećenje bubrega. Zato je neophodna iscrpna anamneza da se ukaže na razlog nastanka smanjenog funkcionisanja bubrega.

Najčešći uzročnici

Prof. dr Kezić kao najčešće uzročnike akutnog oštećenja bubrega navodi: prvenstveno veliki gubitak tečnosti, odnosno dehidrataciju zbog povraćanja, dijareje i prekomerne upotrebe diuretika. Zatim, smanjeni dotok krvi u bubrege kao uzork srčane insuficijencije. Ali i primenu potencijalno nefrotoksičnih lekova poput aminoglikozidnih antibiotika (gentamicin i amikacin). Akutno oštećenje bubrega može nastati i u različitim formama zapaljenja bubrega odnosno glomerulonefritisa, kao i u sepsi kao vodećem uzroku prestanka rada bubrega kod kritično obolelih bolesnika u jedinicama intenzivnog lečenja.

Zbog sepse je mortalitet oko 30 posto, ali u najtežim kliničkim formama koje se karakterišu zahvatanjem pluća s razvojem respiratorne insuficijencije i primenom mehaničke ventilacije, kao i razvojem akutnog oštećenja bubrega zbog čega se sprovodi određena dijalizna metoda. Mortalitet je od 50 do 70 odsto.

Lečenje

Ne postoji specifičan lek koji ciljano utiče na tkivo bubrega uspostavljajući funkciju bubrega. Odnosno, sve mere lečenja su osim na izlečenje infekcije, usmerene i na obezbeđenje optimalne cirkulacije odnosno perfuzije u perifernim tkivima sa adekvatnim dotokom kiseonika (oksigenacija) u tkivo bubrega i drugih organa. Zato naša sagovornica potencira značaj što ranije primene kauzalne antibiotske terapije uz obezbeđenje adekvatne rehidracije i oksigenacije za oporavak bolesnika.

- Adekvatno ubrizgavanje dovoljne količine tečnosti, najčešće noradrenalin, postiže se vazopresorima. Pravilno odabranim vidovima mehaničke ventilacije postiže se željena oksigenacija, dok se zamenom bubrežne funkcije odnosno dijalizom, nadoknađuje izostanak rada bubrega.

Savremena medicina određenim postupcima zamene bubrežne funkcije daje prednost u lečenju septičkih bolesnika s oštećenjem bubrega. Zbog nestabilnosti kardiovaskularnog sistema bolesnika koja se manifestuje hipotenzijom, češće se primenjuju kontinuirani metodi zamene bubrežne funkcije nazvani hemodijafiltracija i hemofiltracija.

- Specifičnost im je u dijaliznoj proceduri bez prekida nekoliko dana u jedinicama intenzivnog lečenja, odnosno bolesnik se ne transportuje u dijalizne jedinice. Za razliku od standardne hemodijalizne procedure, kod tih postupaka je manji rizik za nastanak hipotenzija koje bi dodatno kompromitovale oporavak bubrežne funkcije. Tim procedurama se uklanjaju svi akumulirani toksini i višak tečnosti, koriguje se elektrolitni disbalans i u izvesnom stepenu se eliminišu i različiti produkti ćelija imunskog sistema zvani citokini. Time se smanjuje stepen disregulacije imunskog odgovora. U cilju efikasnijeg uklanjanja citokina i bakterijskih produkata poslednjih godina se primenjuju tehnološki modifikovane dijalizne membrane u takozvanim metodama hemoperfuzije i hemadsorpcije.

Lečenje bolesnika sa sepsom i akutnim oštećenjem bubrega, adekvatnom antibiotskom terapijom traje tri do četiri nedelje. Lečenje dijaliznim metodama može trajati samo nekoliko dana, ali nekada i nekoliko nedelja. Oporavak zbog dodatne fizikalne rehabilitacije bolesnika može produžiti lečenje još nekoliko nedelja.

Hronična bolest bubrega nakon oporavka od sepse

Prof. dr Kezić navodi da se kod oko 40 odsto pacijenata uspostavlja hronična bolest bubrega kad se oporave od sepse, ali bez potpunog oporavka bubrežne funkcije. Ti pacijenti su u većem riziku da se kasnije trajno leče hemodijalizama zbog evolucije bolesti u terminalnu bubrežnu insuficijenciju. Obimne studije pokazale su da je trajanje akutnog oštećenja bubrega uzrokovalo hronične bolesti bubrega, a kasnije i oboljenja kardiovaskularnog sistema i posledično veći mortalitet.

- S obzirom na to da se radi najčešće o pacijentima koji se zbog drugih oboljenja leče u hospitalnim uslovima, često se radi i o postoperativnim stanjima. Gotovo da se ne mogu dati specifični saveti pacijentima za prevenciju nastanka tih izuzetno teških komplikacija. Ali, populacija pacijenata s većim rizikom ne samo za nastanak sepse nego i za oštećenje bubrega, trebalo bi da se pridržava određenih saveta ako se pojavi problem van bolničkih ustanova. Izražena malaksalost bez jasnih razloga, kao i naglo smanjenje mokrenja uz pojavu otoka, znaci su oštećenja bubrega kao i održavanje povišene telesne temperature uprkos primeni antibiotske terapije koju je lekar propisao. Sve to dovodi do naglog pogoršanja opšteg stanja, kao znak za eventualni razvoj sepse zbog čega je neophodno obratiti se lekaru odnosno nefrologu – zaključuje prof. dr Kezić.

Preporuka stručnjaka

U lečenju infekcija u Domovima zdravlja kod starijih osoba i dijabetičara treba izbegavati primenu aminoglikozidnih antibiotika. Oni imaju nefrotoksični potencijal naročito kod dehidriranih pacijenata. Kod dijarealnih sindroma i povraćanja, osim adekvatne rehidracione terapije neophodna je i korekcija antihipertenzivne terapije. A često i privremeno isključenje antihipertenziva i diuretika, s obzirom na veći rizik za hipotenzije i posledično oštećenje bubrega.

(Izvor: A.V./ Kurir.rs)