Hronična bolest jetre – MASLD: Često ostaje neotkrivena sve do stadijuma ciroze ili raka
Na sesiji na nedavno održanom godišnjem Svetskom zdravstvenom samitu u Berlinu, domaćin dr Džefri Lazarus započeo je diskusiju postavljanjem pitanja na koje je već znao verovatni odgovor.
„Koliko vas je čulo za MASLD?“, upitao je, izgovarajući akronim kao „massel-D“, što je skraćenica od steatozne bolesti jetre povezane sa metaboličkom disfunkcijom.
Manje od polovine prisutnih je podiglo ruke.
- To je dobro. To znači da mogu da nastavim da je nazivam rasprostranjenom NZB nezaraznom bolešću za koju verovatno nikada niste čuli - rekao je Lazarus.
Ali zaista, on bi više voleo da to nije slučaj.
Lazarus, član fakulteta na Institutu za globalno zdravlje u Barseloni i Postdiplomskim studijama za javno zdravlje i zdravstvenu politiku Univerziteta Njujork, sebe opisuje kao aktivistu-naučnika.
On je u prvim redovima napora za podizanje globalne svesti o MASLD-u, najčešćoj hroničnoj bolesti jetre na svetu. Procene prevalencije MASLD-a variraju, ali većina kaže da stanje pogađa približno 30% ili više odrasle populacije u SAD i širom sveta , uglavnom ljude sa dijabetesom tipa 2, gojaznošću ili oba. Takođe pogađa decu i adolescente, ali u manjoj meri.
I, ako stope gojaznosti nastave da rastu, tako će se povećavati i prevalencija MASLD-a. Kako se navodi u novom preglednom članku u JAMA, MASLD pogađa približno 70% do 80% odraslih sa gojaznošću i 60% do 70% onih sa dijabetesom tipa 2.
Zašto je to toliko zabrinjavajuće?
Ako se ne leči, otprilike 13% do 18% osoba sa MASLD-om razvija fibrozu (ožiljke na jetri), cirozu ili rak jetre, rekao je Zobair Junosi, dr med, magistar javnog zdravlja, predsednik Programa za istraživanje jetre i gojaznosti Beti u zdravstvenom sistemu Inova u severnoj Virdžiniji.
U SAD, MASLD je postao glavna indikacija za transplantaciju jetre kod žena i kod ljudi sa hepatocelularnim karcinomom, najčešćim tipom raka jetre, prema preglednom članku iz 2024. godine , čiji je koautor bio Junosi. Mortalitet povezan sa MASLD-om u SAD je naglo porastao između 2006. i 2023. godine i predviđa se da će nastaviti da raste tokom naredne dve decenije, objavio je nedavno objavljeni članak u JAMA Network Open.
I kao što su Lazarus i njegovi koautori istakli u nedavno objavljenom članku , MASLD deli faktore rizika sa kardiovaskularnim bolestima, određenim karcinomima van jetre i dijabetesom tipa 2, i povećava rizik od njih.
- Nagomilavanje masti u jetri jedan je od najranijih, merljivih znakova metaboličke disfunkcije, koji se često pojavljuje pre nego što se razvije dijabetes ili srčana bolest - napisali su.
Promene načina života, uglavnom gubitak težine, povećana fizička aktivnost i smanjen unos alkohola, mogu sprečiti napredovanje MASLD-a, a ako se to desi, sada postoje dva nedavno odobrena leka za lečenje naprednijeg oblika bolesti.
Ali, naravno, ljudi sa MASLD-om moraju prvo biti dijagnostikovani pre nego što se mogu lečiti, što zahteva da njihovi lekari znaju da traže bolest.
„Nikada nećete dijagnostikovati nešto o čemu ne razmišljate“, rekao je dr Kenet Kusi, endokrinolog sa Univerziteta u Floridi, koji je predsedavao tehničkim stručnim panelom Američkog udruženja za dijabetes koji je nedavno objavio konsenzusni izveštaj o MASLD-u kod ljudi sa dijabetesom.
Bolest pod bilo kojim drugim imenom
Jedan verovatni razlog za nedostatak svesti o MASLD-u je taj što je to relativno novo ime za stanje koje se ranije nazivalo nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD).
Mnogi u oblasti bolesti jetre smatrali su da je stari naziv pogrešan jer su reči bezalkoholno i masno stigmatizujuće. Pored toga, ljudi sa NAFLD nisu imali poremećaj upotrebe alkohola, ali nisu nužno bili ni apstinenti.
U decembru 2023. godine, tri glavne organizacije za bolesti jetre objavile su konsenzusni izveštaj, sa Kusijem, Lazarusom i Junosijem među koautorima, o novoj nomenklaturi masne bolesti jetre. Pored napuštanja NAFLD-a u korist MASLD-a, konsenzusni izveštaj je ažurirao naziv nealkoholnog steatohepatitisa (NASH - napredniji oblik MASLD-a koji se javlja kada upala prati naslage masti u ćelijama jetre) na steatohepatitis povezan sa metaboličkom disfunkcijom (MASH).
Definicija MASLD-a uključuje prisustvo najmanje 1 od 5 kardiometaboličkih faktora rizika:prekomerna težina ili gojaznost, predijabetes ili dijabetes, hipertenzija, nizak holesterol lipoproteina visoke gustine ili visoki trigliceridi. Studije pokazuju da praktično sve osobe kojima je prethodno dijagnostikovana NAFLD ispunjavaju kriterijume za MASLD.
- Za mene, najveća prednost nazivanja bolesti MASLD je to što vraća brigu o ovim pacijentima u primarnu zdravstvenu zaštitu, rekao je hepatolog klinike Majo, dr Patrik Kamat, misleći na uključivanje termina metabolički u naziv. U komentaru iz 2024. godine u časopisu Gastroenterology , Kamat i njegovi koautori izrazili su nadu da će novi naziv promovisati „premost između primarne zdravstvene zaštite i disciplina koje leče pacijente sa metaboličkim komplikacijama“.
Hepatolozi, kardiolozi i drugi specijalisti ne primaju pacijente sa MASLD-om dok se ne razviju ozbiljne komplikacije, objasnio je.
- Koliko smo efikasni u lečenju ovih pacijenata? Rekao bih prilično neefikasni, jer ih primamo veoma kasno.
Klamat je rekao da može proći 20 do 30 godina da neko pređe na cirozu od najranijeg MASLD-a.
- Ako intervenišemo veoma, veoma rano, onda bismo mogli da im pomognemo.
Ljudi koji imaju steatozu, ili infiltraciju masti u ćelijama jetre, bez bilo kog od 5 kardiometaboličkih faktora rizika i bez drugih uzroka koji se mogu identifikovati, smatraju se da imaju kriptogenu steatoznu bolest jetre prema novoj nomenklaturi.
A pojedinci koji odgovaraju definiciji MASLD-a, ali rutinski piju veće količine alkohola, imaju metaboličku i alkoholno povezanu ili alkoholno povezanu bolest jetre (MetALD), novodefinisano stanje. Konačno, oni koji redovno konzumiraju još više alkohola smatraju se da imaju alkoholno povezanu ili alkoholno povezanu bolest jetre (ALD).Sva ova stanja spadaju pod naziv steatozne bolesti jetre, ili SLD.
MASLD je tiha bolest na više načina.
Ne samo da je obično asimptomatsko dok ne pređe u MASH, već nije ni na radaru mnogih pacijenata, pa čak ni lekara opšte prakse.
„Postoji gotovo potpuna nesvesnost u opštoj populaciji“, rekao je Junosi, predsednik Globalnog saveta za NASH/MASH:
- Oni ne razumeju šta je ova bolest: 'Nikada nisam pio. Zašto imam cirozu?
U nedavnoj anketi sprovedenoj među .4000 odraslih koji žive u Čikagu, Hjustonu, Los Anđelesu ili Njujorku, Lazarus i njegovi koautori su otkrili da je 78% čulo za masnu bolest jetre, ali samo oko 19% je čulo za masnu bolest jetre.
A među lekarima primarne zdravstvene zaštite, po 200 u svakom gradu, 87% je izjavilo da je čulo za masnu bolest jetre, ali samo oko 55% je reklo da je čulo za MASLD.
Kao rezultat ovog nedostatka svesti, mnogi lekari rutinski ne razmatraju da li pacijenti sa rizikom mogu imati MASLD ili MASH, istakao je Junosi.
- Kada vidite pacijenta sa dijabetesom tipa 2, pregled očiju je rutinski svake godine, a lekari takođe proveravaju funkciju srca i bubrega pacijenata i upozorio:
- Niko ne gleda jetru.
Pored toga, dodao je Junosi, kreatori politike koji bi mogli da sprovedu korake za sprečavanje MASLD-a i izdvoje više sredstava za njegovo proučavanje ne znaju za bolest.
Ubeđivanje Svetske zdravstvene organizacije (SZO) da uključi MASLD u svoj Globalni akcioni plan za nezarazne bolesti (NCD) je visok prioritet za one koji su zabrinuti zbog bolesti jetre. Trenutno, SZO prepoznaje samo kardiovaskularne bolesti, rak, hronične respiratorne bolesti, dijabetes i mentalne bolesti kao vodeće uzroke smrti, morbiditeta i invaliditeta širom sveta, istakao je Lazarus u nedavnom otvorenom komentaru JAMA mreže.
Isključivanje MASLD-a iz Globalnog akcionog plana za nezarazne bolesti „oduželo je sistemskom zanemarivanju“, prema autorima studije objavljene u septembru.
- Ovaj institucionalni nadzor pogoršao je nisku svest o bolestima i fragmentirane modele pružanja nege“, napisali su.
Jedan primer neuspeha SZO da da prioritet masnoj bolesti jetre (MALD), i bolestima jetre u širem smislu, može se naći crno na belom u izveštaju organizacije o napretku u vezi sa nezaraznim bolestima za 2025. godinu od 238 stranica. Pretraga reči jetra rezultira samo 2 pogotka. Obe su reč isporučiti (deliver ).
Međutim, Generalna skupština Ujedinjenih nacija (UN) sastala se 25. septembra kako bi raspravljala o novoj političkoj deklaraciji o nezaraznim bolestima (NBB) , kojom se obavezuje smanjenje prevremene smrtnosti od NBB za trećinu do 2030. godine. U dokumentu se navodi važnost „jačanja skrininga i lečenja nealkoholne masne bolesti jetre (NAMBJ)“ u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
- Uključivanje pojačanog skrininga i lečenja MASLD-a... predstavlja veliko dostignuće“, istakli su evropski stručnjaci za jetru u nedavnom članku u časopisu Journal of Hepatology.
Kako su autori napisali, „jetra se nalazi na raskrsnici najvažnijih metaboličkih i bihevioralnih faktora rizika: gojaznosti, dijabetesa, duvana i alkohola.“
Bez obzira da li je poznato da je MASLD u kombinaciji ili ne, lekari obično savetuju pacijentima sa dijabetesom tipa 2 ili gojaznošću da naprave zdrave promene načina života, kao što je gubitak težine.
Ali znanje o zdravlju njihove jetre moglo bi pružiti dodatnu motivaciju pacijentima, rekao je Junosi i dodao:
- Ako znaju da imaju neki oblik bolesti jetre, mogu zapravo ozbiljnije shvatiti preporuku za ishranu i vežbanje.
Istraživanja ga potvrđuju.
Prospektivna studija sprovedena na skoro 5000 ljudi koji su u riziku od MASLD ili ALD otkrila je da je skrining na fibrozu povezan sa trajnim poboljšanjima u konzumiranju alkohola, ishrani, težini i vežbanju.
A u studiji objavljenoj 2022. godine, Lazarus i njegovi koautori su otkrili da je među odraslima sa NAFLD ili NASH (istraživanje je sprovedeno pre promene nomenklature), nedostatak svesti o stadijumu fibroze značajno povezan sa lošim pridržavanjem promena načina života.
Novi tretmani podstiču interesovanje
Proizvođači prva dva odobrena leka za MASH daju svoj doprinos podizanju svesti o MASLD-u i njegovim posledicama.
Legendarni američki kvoterbek Den Marino, portparo jedne velike farmaceutske kuće, nedavno je otkrio da mu je 2007. godine dijagnostikovan MASH. Mesec dana ranije, Američka agencija za hranu i lekove (FDA) je u avgustu odobrila semaglutid (Wegovy) za lečenje MASH. Semaglutid, agonist glukagon-sličnog peptida 1 (GLP-1) za injekcije, već je bio odobren za lečenje gojaznosti ili prekomerne težine i za smanjenje rizika od kardiovaskularnih događaja kod pacijenata sa visokim rizikom.
Nova indikacija semaglutida za lečenje MASH usledila je nakon odobrenja u martu 2024. godine resmetiroma (Rezdiffra), selektivnog agonista receptora tiroidnih hormona β-tiroidnog hormona i prvog leka posebno za lečenje umerenih do uznapredovalih ožiljaka jetre od MASH. Resmetirom nije jeftin. Godišnji veleprodajni troškovi nabavke iznose skoro 50.000 dolara .
FDA je odobrila novu indikaciju semaglutida i resmetiroma pod uslovom da njihovi proizvođači sprovedu ispitivanja kako bi potvrdili i opisali kliničke koristi lekova kod MASLD-a, kao što su smanjenje smrtnih slučajeva ili potreba za transplantacijom jetre.
- Sada kada možemo da prepisujemo lekove, ljudi su postali mnogo više zainteresovani za to - rekao je Lazarus o MASH i SLD uopšte.
U nedavno objavljenom članku , Lazarus i koautori su pozvali na udvostručavanje stope dijagnoze MASH sa rizikom u narednih nekoliko godina. Napominjali su dostupnost „sve većeg broja efikasnih i delotvornih neinvazivnih testova“.
Kako autori objašnjavaju, stadijum fibroze, koji se kreće od 0 do 5, gde 5 ukazuje na cirozu, najvažniji je prognostički marker za osobe sa MASLD-om. MASH u kombinaciji sa stadijumom fibroze od 2 ili više poznat je kao „MASH sa rizikom“.
- One koje zaista pokušavamo da rano identifikujemo su oni koji su na putu ka cirozi sa fibrozom drugog stadijuma ili većom“, rekao je Kusi.
Ali dok proteinurija (protein u urinu) može biti rani marker za ožiljke u bubrezima, ne postoji uporediv rani marker za ožiljke na jetri, istakao je.
Hepatična steatoza se obično identifikuje abdominalnim ultrazvukom. Međutim, lekari opšte prakse mogu neinvazivno proceniti fibrozu jetre ne samo kod pacijenata čija je hepatična steatoza otkrivena ultrazvukom, već i kod drugih koji su u riziku, kao što su oni sa gojaznošću ili dijabetesom tipa 2.
Neinvazivni alat koji se koristi za predviđanje rizika od uznapredovale fibroze jetre kod takvih pacijenata naziva se indeks fibroze-4 (FIB-4).
- Nekoliko klikova će vam dati FIB-4 kod svake osobe“, rekao je Kusi:
- Alat koristi uobičajene laboratorijske rezultate - aspartat aminotransferazu (AST), alanin aminotransferazu (ALT) i broj trombocita - zajedno sa godinama da bi izračunao stadijum fibroze.
- Kada imate značajno oštećenje jetre trombociti bivaju zarobljeni u slezini, objasnio je Kusi i objasnio:
- Prvo se povećavaju enzimi jetre, a zatim se trombociti smanjuju.
Osobe mlađe od 65 godina sa FIB-4 skorom nižim od 1,3 i one starije od 65 godina sa skorom ispod 2 smatraju se osobama sa niskim rizikom od nepovoljnih ishoda MASLD-a, prema globalnim konsenzusnim preporukama objavljenim u oktobru u časopisu Gastroenterology od strane Junosija, Lazarusa i koautora.
Pacijente sa višim FIB-4 rezultatom trebalo bi zatim proceniti metodom snimanja koja se zove vibracionom kontrolisana prolazna elastografija - koja meri krutost jetre - ako je dostupna, napisali su autori.
- Lekari imaju zlatnu priliku da promene tok nečijeg kvaliteta života“, rekao je Kusi o prednostima obraćanja veće pažnje na MASLD.
- Potrebno je samo nekoliko jednostavnih koraka da se to uradi. Zato je ovo toliko važno.
Izvor: jamanetwork.com/zdravlje.kurir.rs